סינדרום ההזנה מחדש - Refeeding syndrome 

סינדרום ההזנה מחדש – Refeeding syndrome. 

מאת:  לירון שמעוני, דיאטנית קלינית M.Sc

סינדרום ההזנה מחדש דווח לראשונה בקרב הניצולים אשר השתחררו ממחנות הריכוז בתום מלחמת העולם השנייה. הזנה אוראלית של הניצולים אשר סבלו מתת תזונה הסתיימה לעיתים בשלשולים פטאליים, דום לב וסיבוכים נוירולוגים שכללו פרכוסים ותרדמת. ישנן עדויות רבות מפי ניצולי שואה על מוות מיידי, בתוך מספר שעות, בשל ההזנה המשופרת לאחר מצב הרעב הממושך.

בשנת 1944, בזמן מלחמת העולם השנייה, 36 בחורים צעירים ובריאים התנדבו להשתתף במחקר באוניברסיטת מיניסוטה. הבחורים ענו למודעה בזו הלשון "Will you starve that they be better fed?". המלחמה עמדה להסתיים וכוחות בעלי הברית נכנסו למחנות, היכן שנכלאו אזרחים מורעבים וכחושים אשר שרדו כל אותו זמן מאכילת לחם, תפוחי אדמה ולעיתים גם פחות. באותה תקופה ידעו מעט מאוד מבחינה מדעית על אנשים המצויים בהרעבה וכיצד להאכילם בתקופה שלאחר ההרעבה. פרופסור Ancel Keys מאוניברסיטת מיניסוטה שאל כיצד האזרחים יהיו מושפעים מהאפקטים הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים כתוצאה מדיאטה מוגבלת קלורית וחלבונית, ומה תהא דרך השיקום המתאימה לאנשים הללו. מחקר מיניסוטה תועד בלמעלה מ-1300 עמודים, המתארים את האפקטים הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים בהרעבה ובעת ההזנה מחדש. התיעוד כלל מדדים אנתרופומטריים – משקל גוף ומסת שריר, מדידות במכשור קרדיולוגי ומבחני מאמץ.כאשר הזנת הנבדקים חודשה, מספר נבדקים פיתחו כשל לבבי. זהו למעשה הניסוי הקליני הראשון בהיסטוריה המתעד את הפיזיולוגיה של ההרעבה וההזנה המחודשת. מסקנות המחקר היו כי היפופוספטמיה (זרחן נמוך בדם), היפומגנזמיה (מגנזיום נמוך בדם) והיפוקלמיה (אשלגן נמוך בדם) הנם הגורמים העיקריים לכשל הלבבי העוקב להזנה המחודשת. מאז נערכו מחקרים רבים אשר שילבו שיטות מתקדמות על בחינת השינויים המטבוליים ברעב ובעת ההזנה מחדש.

תסמונת ההאכלה מחדש (REFEEDING SYNDROME) מוגדרת כשינויים קיצוניים בשטפי מטבוליטים המגיעים לתא  כתוצאה משינויים הורמונאליים ומטבוליים העוקבים להזנה מחודשת לאחר תקופת רעב או צום ממושך. שטף המטבוליטים מערער את מהלך הבקרה של התא. הסינדרום הנו מורכב ומזוהה באמצעות תמונה של א-נורמליות במאזן אלקטרוליטים, שינויים ברמות גלוקוז, חומצות שומן וחומצות אמינו ומחסור בתיאמין. הקליניקה של REFEEDING SYNDROME יכולה להיות כשל לבבי, בצקת פולמונרית, הפרעות בקצב הלב והפרעה במאזן נוזלים.  האבחון מתבסס על רמת זרחן בסרום – ירידה לרמה של 1.6 מ"ג/ד"ל ומטה (תחום הנורמה הנו 2 עד 4.7 מ"ג/ד"ל ברוב המעבדות). ירידה של רמות אשלגן ומגנזיום בסרום תומכים באבחון.                                                                                        

היארעות  REFEEDING SYNDROME אינה ידועה, בעיקר כיון שחסרה הגדרה אוניברסאלית. על ידי שימוש בסמנים, ניתן לקבוע אילו מטופלים בסיכון ל REFEEDING SYNDROME. במחקר שנערך בישראל על ידי Lubart ועמיתיה, נקבע שיעור של 43% הארעות REFEEDING SYNDROME במטופלים מאושפזים, כאשר תת-תזונה הנו גורם הסיכון הראשוני. במחקרי קוהורט פרוספקטיביים שנערכו בחולים המאושפזים בטיפול נמרץ, 34% מהחולים הציגו תמונה של היפופוספטמיה (קטן מ-1.5 מ"ג/ד"ל), מיד לאחר התחלת הזנה.

קשה לאבחן REFEEDING SYNDROME ובמקרים רבים הסינדרום אינו מאובחן, זו כנראה גם הסיבה לכך שאין בנמצא מחקרים אפידימיולוגיים בקרב מטופלים מאושפזים. קל יותר לבחון מחקרים אשר מציגים נתונים על תמותה מהזנה נזוגסטרית העוקבת לתקופה ללא הזנה או עם צריכה אנרגטית מועטה מאשר מחקרים המציגים שכיחות REFEEDING SYNDROME כגורם תמותה.

פתוגנזה:

על מנת להבין טוב יותר את הקליניקה של REFEEDING SYNDROME, חשוב להכיר את התהליכים הפיזיולוגיים אשר לוקחים חלק בעת הרעבה ותת תזונה;

בשלב מוקדם של הרעבה או צום ממושך, רמת הגלוקוז בדם יורדת. כתוצאה מירידה זו, חלה ירידה ברמות האינסולין ועלייה ברמות גלוקגון. גלוקגון מעורר ליפוליזה, בה מנוצל הגליצרול על ידי הרקמות ליצירת אנרגיה. במקביל לתהליך זה מנוצל הגליקוגן האצור ברקמות הכבד והשריר. כאשר הגליקוגן מנוצל עד תומו, מתחיל תהליך הגלוקונאוגנזה בכבד, על ידי שימוש בחלבונים המפורקים מרקמת השריר. התוצאה העיקרית של השינויים הללו הנה שהגוף משנה את מקור האנרגיה העיקרי שלו מפחמימות לחלבונים ושומנים וה-BMR יורד ב- 20 עד 25% ככל שמצב הרעב נמשך, הגוף שואף לשמר רקמת שריר וחלבון. הרקמות משתמשות בחומצות שומן כמקור אנרגיה עיקרי וכתוצאה מכך חלה עלייה ברמת גופי הקטון בדם והכבד מוריד את קצב הגלוקונאוגנזה.

במהלך תקופת ההרעבה, מספר מינרלים תוך תאיים מתחילים להתרוקן באופן חמור, אולם ריכוזם בסרום יכול להישאר נורמאלי. במהלך ההזנה המחודשת, מתרחשים שינויים מטבוליים והורמונאליים. הפחמימות הופכות למקור אנרגיה עיקרי, גליקמיה מובילה לעלייה ברמות האינסולין ולירידה בהפרשת הגלוקגון. אינסולין מעורר סינתזה של גליקוגן, שומן וחלבון בתהליך הדורש מינרלים כגון זרחן ומגנזיום וקופקטורים כגון תיאמין. אינסולין גם מעורר ספיגת אשלגן בתאים, דרך משאבת נתרן-אשלגן, אשר מכניסה גלוקוז לתוך התא. מגנזיום וזרחן נכנסים גם הם לתא עם מפל הריכוזים ומים נכנסים לתוך התא בשל הבדלי אוסמולריות. כתוצאה משינויים אלו, ישנה ירידה של זרחן, אשלגן ומגנזיום בסרום. כמו כן נצפית ירידה חדה בריכוז תיאמין המהווה קו-פקטור בתהליכים אנאבוליים. המשמעות הקלינית של ההזנה מחדש הנה מחסור באלקטרוליטים ושינויים מהירים בשיעור המטבוליטים הבזאליים. סיבוכים נוספים של הסינדרום הנם תרומבוציטופניה, קרישי דם ועלייה בפונקציונליות אימונית. ישנה השערה נוספת, לפיה, בעת ההזנה המחודשת ישנה פוספורילציה גבוהה עקב הפעילות האנזימטית המוגברת. הפוספורילציה המוגברת גורמת לירידה בריכוז הזרחן בסרום. נקודת החתך שבה אפשר לאמור כי מתרחש REFEEDING SYNDROME הנה חריגה. הסינדרום מאובחן על ידי סימפטומים נוכחיים אולם אמצעי הזהירות צריכים להילקח כבר בשינויים הביוכימיים, למניעה. ייתכן שהמונח הנכון לשימוש הנו "סימפטומים של סינדרום ההזנה מחדש" או "סמנים ביוכימיים פוטנציאליים של הזנה מחדש".

 ישנם תהליכים נוספים אשר יכולים להתרחש והם אינם מאובחנים במדדים הקליניים והביוכימיים המוזכרים לעיל. ישנם מומחים המאמינים שקיימים תהליכים היכולים להתקיים במטופלים שפחות מאובחנים כסובלים מתת תזונה והם מצויים בסטרס מטבולי הנובע מהפרעות הנוזלים ורמות ודרישות הגוף לרכיבי קורט .

קבוצות בסיכון

בעבר האמינו כי הקבוצה העיקרית בסיכון ל-REFEEDING SYNDROME הנה בני אדם המצויים בתת תזונה כרוני וקשה מאוד, כגון אלו אשר זוהו כסובלים ממרסמוס וקוואשאורקור. כיום ידוע שגם ברמות מתונות של תת תזונה יש סיכון ל-REFEEDING SYNDROME.  קבוצות אשר בסיכון ל-REFEEDING SYNDROME : מטופלים אשר איבדו מעל 5% ממשקל גוף בתוך חודש (באופן בלתי רצוני) או איבוד של 7.5% ממשקל הגוף בתוך 3 חודשים או איבוד של 10% ממשקל הגוף בתוך 6 חודשים, מטופלים המצויים בהרעבה מעל 7 ימים או צרכו מעט מזון בתקופה ממושכת, מטופלים בתת תזונה כרוני, מטופלים עם בעיות בליעה כרוניות והפרעות נוירולוגיות נוספות, מטופלים העונים על קריטריונים של אנורקסיה נרבוזה, אלכוהוליזם כרוני, מטופלים אונקולוגיים, שובתי רעב, חסרי בית, מטופלים בעלי דיכאון קליני, מטופלים אשר ירדו בצורה חדה מאוד במשקל או מטופלים עם דיאטות קיצוניות, מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי, מטופלים לאחר פרוצדורה ניתוחית, מטופלים המשתמשים באופן כרוני במשלשלים או שימוש כרוני בסותרי חומצה.  

קווים מנחים להתמודדות ולמניעת Refeeding Syndrome

תמיכה תזונתית לא מאוזנת למטופלים אשר סובלים מתת תזונה יכולה לגרום למחסור חריף ברכיבי קורט ולשינויים מסוכנים במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים. REFEEDING SYNDROME נפוץ יותר בהזנה אנטרלית (ETF) מאשר בהזנה אוראלית. בהזנה אוראלית, ההגעה לצרכים תזונתיים מלאים תהא מדורגת מעצם קיום מנגנון רעב-שובע וכן בשל העובדה שלרעב בדרך כלל נלווית תחושת חוסר תיאבון. לעומת זאת, ב-ETF הצרכים התזונתיים מושגים ביתר קלות על ידי שימוש בצינורית הזנה.

 על מנת להבטיח מניעה של REFEEDING SYNDROME קיימות הנחיות וכלים לזיהוי מוקדם של המצב התזונתי. הכלים לזיהוי מצב תזונתי הנם מדידת הרכב גוף, קלורימטריה (שיטה אשר מתבצעת ברוב המקרים רק במחלקה לטיפול נמרץ), הערכה קלינית, הערכה תפקודית, בדיקות דם והערכה תזונתית. הערכה תזונתית למטופל יכולה לשקף את מצבו התזונתי ורמת תת התזונה שלו. התמיכה התזונתית המקסימלית בימים הראשונים להזנה המחודשת צריכה להיות כ-50% מהצרכים התזונתיים ועלייה הדרגתית בהזנה עד להגעה לצרכים תזונתיים מלאים תוך כדי ניטור כימי וקליני אחר סבילות הגוף להזנה. במטופלים המצויים בסיכון ל-REFEEDING SYNDROME יש להתחיל את ההזנה ברמות נמוכות של אנרגיה וחלבון ועם תוספת נדיבה של תיאמין וויטמינים מקבוצת ויטמיני B וכן תוספות של מולטי ויטמין ויסודות קורט, בשל העובדה שלרוב מדובר במטופלים הסובלים ממחסורים נרחבים של רכיבי קורט ואין יכולת לספק את החוסרים מצריכה תזונתית מועטה בצורה אנטרלית. רוב המטופלים אשר בסיכון ל-REFEEDING SYNDROME צריכים לקבל תוספת של אשלגן, מגנזיום וזרחן, אלא אם רמתם בדם גבוהה.

קיימת חשיבות על לליווי דיאטנית קלינית מוסמכת בקביעת תוכנית ההזנה וליווי וניטור המטופל תוך כדי מתן ההזנה.